名家教你读医案 - (EPUB全文下载)

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书籍内容：

第1讲 法古裁今治急症
第2讲 穷因详辨立法圆
第3讲 纵横捭阖论中风
第4讲 古方起厥仗化裁
第5讲 轻车熟路步五途
第6讲 创用热药治血证
第7讲 中西合参论血证
第8讲 殊途同归皆为通
第9讲 千家妙方解疼痛
第10讲 旁收兼容方独秀
第11讲 砥柱中流护岐黄
第12讲 益肾蠲痹倚“虫蚁”
第13讲 得心应手驭十法
第14讲 湿温辨治多阐发
第15讲 甘温除热蕴奥义
第16讲 热因热用崇附子
第17讲 通泻滋利愈疫热
第18讲 博采创新治疑难
第1讲 法古裁今治急症
张伯臾治急症医案理法方药思路评述
张伯臾（1901－1987），字湘涛，号志浩，江苏川沙人。18岁考入丁甘仁主办的上海中医专门学校，五年后毕业随丁师侍诊1年，后悬壶于川沙老家，37岁举家移居市区，曾在八仙桥中医疗养院行医。1956年后历任上海市第十一人民医院（后更名为上海中医学院附属曙光医院）任中医内科、妇科主任，上海中医学院教授等职。
张氏深研中医伤寒和温病学说，分析异同，比较短长，融两说于一体。临证取法张子和、李东垣，擅投祛邪与补运脾胃之法治各种疑难急危之证。擅用《千金方》，掌握疾患的表里、寒热，通过药物的补泻、升降等性能，治疗消化道等疾病和寒热杂症，每获佳效。著有《张伯臾医案》《张伯臾验案选集》等。主编全国高等中医药院校第5版《中医内科学》。发表学术论文有《多寐、厥证、腹痛治验》《淋证治验》《败血症治验》《中医中药治疗急性心肌梗死的经验》等。其学术思想和临床经验被摄入《杏林春色--上海老中医荟萃》影片中。
其对急性心肌梗死的治疗，总结出三大要点：一是应处理好“通”和“补”的关系，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则；二是防脱防厥，需细察患者气息、汗、痛、四末及身体温度、舌、脉等变化，强调用药需在厥脱之先；三是对便干者当“先通便去实，后扶正补虚”或“补虚为主，辅以通便”，使对心脑血管疾病的抢救屡获佳效。
张伯臾教授承业于一代名医丁甘仁先生，幼嗜岐黄，熟谙医理。在六十载临证中，继承前贤，穷收博探，且刻意求新，于内科杂症及各类急病的施治颇多创见，疗效卓然。拜读上海中医药大学严世芸、郑平东、何立人、张菊生等整理的《张伯臾医案》，获益匪浅，今就该书中有关急证的治疗思想作一浅探。
一、祛邪务尽，力求速效
对于急重证候的出现，《内经》云"邪气盛则实"，张老本着祛邪即能安正这一治疗思想，遇急症每大胆祛邪，攻伐无遗，绝不姑息养奸，免留后患。
案1 胃心痛（急性胰腺炎）
郑女，23岁。1973年3月9日，昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白细胞17.1×109/L，中性粒细胞0.82，血淀粉酶1600U/L，脉小弦，苔薄黄腻。湿热瘀滞互阻中焦，延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。生山楂15克，枳实12克，生大黄（后下）、玄明粉（冲）各9克，红藤、败酱草各30克，两味煎汤代水煎上药。服1剂腹痛减，2剂腹痛除，热退，血白细胞及血、尿淀粉酶均正常。
原按：急性胰腺炎在中医学中有类似记载，如结胸、胃心痛、脾心痛等，而以胃心痛更为接近，“腹胀胸满、胃脘当心痛，上支两胁……胃心痛也。"
从1973年开始，我院内科病房开展中医药治疗急性胰腺炎的临床研究工作。张老据急性胰腺炎多现心下剧痛，拒按，痛引两胁，腹胀满，呕吐，嗳腐，苔腻或黄，脉弦滑等症，认为辨证属少阳阳明合病。治疗则宗“心胃痛须用劫药"“痛甚者，脉或伏，用药不宜守补"“通则不痛"等原则，曾用大柴胡汤加芒硝取效，后渐精简而为案中6味药，取大黄苦寒泻火，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实苦温行气，破结除满；山楂消导肉食积滞；红藤、败酱草解毒排脓，化瘀消肿。药少而功专，取效益彰。至1976年，共收住急性胰腺炎患者128例，除2例经尸检证实属坏死性胰腺炎治疗无效外，均在短期内获愈（包括3例合并休克的病例），腹痛消失时间平均为2.4天，血、尿淀粉酶恢复正常的时间分别平均为3天和3.6天。
张老还指出，攻邪之法，不外汗、吐、下三法，对急性胰腺炎因饮食不节所致，而发病时间尚短的患者，可按“在上者因而越之"之意而取吐法。据此，我们对由饮食诱发的急性胰腺炎，发病时间在2～4小时以内者，采取压舌板催吐法，吐后腹痛皆止，获效甚速。
评述：郑女所患属中医“胃心痛"，西医诊断为急性胰腺炎。患者腹痛拒按，便秘不行，乃邪实之证。《冯氏锦囊秘录》说“痛而胀闭者多实"“拒按者为实"。故立清热解毒、通腑祛邪为法，取大承气汤（生山楂易厚朴），使肉食积滞，由肠道外排，合红藤、败酱草解毒清热，化瘀散滞，药简而效著。此案之用药，证实了《东医宝鉴》所言“诸痛为实，痛随利减"是完全正确的。
案2 胁痛（胆道蛔虫症，胆道感染）
魏女，55岁。一诊：1976年6月30日。发热恶寒，朝轻暮重，体温39℃，头痛，有汗不解，中脘偏右时时发作剧痛，烦闷，呕吐痰涎，便溏，脉弦小数，苔薄黄，大便找到蛔虫卵。少阳证悉具，蛔虫内扰，拟小柴胡汤合化虫丸，复方图治。苦楝皮30克，槟榔15克，使君子、当归、雷丸各12克，柴胡、炒黄芩、制半夏、芜荑、陈鹤虱、乌梅肉各9克，炒川椒4.5克。3剂。
二诊：1976年7月3日。进和解驱虫之剂，体温退清，泻下蛔虫6条，中脘及右胁痛得止，纳食稍增，头晕胸闷，脉小滑，苔白。肝胆气郁未疏，脾胃运化未复，再拟调理脾胃，理气化湿。炒谷芽、麦芽各12克，鲜藿香、紫苏梗、茯苓、白蒺藜各9克，青皮、佛手各6克，川厚朴4.5克，砂仁2.4克（后下）。
原按：《金匮》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时。"与本例痛状颇合，同时又见寒热往来、心烦喜呕等少阳病症，故法用和解少阳，驱虫安蛔，得下蛔虫6条而疼痛顿失，寒热退清，再经调理肝脾而收功。
评述：本案中医病名属胁痛，西医诊断为胆道蛔虫症并发感染。虫积亦为实邪，患女表现寒热往来、欲呕等少阳之证候，故取和解之剂以驱除蛔虫之邪而使脾胃得安，肝胆调畅。方中所用治蛔诸药酸、辛、苦兼备，制蛔安蛔使之静伏为第一步，随之驱蛔导下使 ............

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