中医师诊治要典 - (EPUB全文下载)

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书籍内容：

第一章 体格检查
第二章 骨伤科影像诊断
第三章 中医辨证论治
第四章 针 灸
第五章 推 拿
第六章 理 疗
第七章 中 药 学
第八章 常见疾病诊疗的临床路径
第九章 常见会诊病症诊疗的临床路径
第一章 体格检查
第一节 神经系统体检
一、精神状态检查
（一）意识水平
1．清醒
2．嗜睡 昏睡但可唤醒。
3．木僵 强烈刺激可唤醒。
4．昏迷 对外界刺激无反应。
（二）语言
1．流利性 语速适中否？构音清晰否？
2．理解力 提出简单的两步命令，请患者执行，如“请抬起您的左手摸您的鼻子”。
二、脑神经检查
1．嗅神经 幻嗅提示可能有颅内占位性疾病。
2．视神经 检查视力、眼底、视野（缺损或不能配合）和瞳孔（大小、形状、对称性和对光反射）。
3．动眼神经 上睑下垂、瞳孔散大、眼向下或向外移位提示动眼神经麻痹。
4．滑车神经 向下或向内看出现复视提示滑车神经麻痹。
5．三叉神经 患者张嘴时下颌偏向患侧提示单侧运动支病变；角膜反射消失提示三叉神经感觉支麻痹；检查面部感觉；通过咬牙检查咬肌和颞肌。
6．展神经 向外侧注视出现复视提示展神经麻痹。
7．面神经 检查额纹或鼻唇沟是否对称；检查皱眉、闭眼、示齿、微笑、吹口哨等；角膜反射（传出神经）；味觉。
8．听神经 检查听力。
9．舌咽神经、迷走神经 言语清晰度；张口反射；中线处上腭运动。
10．副神经 耸肩，对抗阻力转颈。
11．舌下神经 伸舌和伸舌肌力检查，观察伸舌是否居中、有无震颤。
三、感觉检查
（一）浅感觉
1．痛觉 用针尖轻刺皮肤，确定痛觉减退、消失或过敏区域。
2．温度觉 以盛有冷水（5～10℃）和热水（40～45℃）的两试管，分别接触患者皮肤判定温度觉。
3．触觉 以棉签轻触患者皮肤判定触觉。
（二）深感觉
1．位置觉 嘱患者闭目，医者用手指从两侧轻轻夹住患者的手指或足趾，作伸屈动作，询问其是哪一个指、趾以及被扳动的方向。
2．震动觉 将音叉震动后，放在患者的骨突起部的皮肤上，询问其有无震动及震动持续时间。
3．实体感觉 嘱患者闭目，用手触摸分辨物体的大小、方圆、硬度。
4．两点分辨觉 以叩诊锤的两个尖端，触及患者身体不同部位，测定患者分辨两点距离的能力。
（三）感觉检查的临床意义
1．神经根损害 深、浅感觉均受累，其范围与脊髓神经节段分布区相一致。
2．神经丛损害 该丛分布区的深、浅感觉均受累。
3．神经干损害 深、浅感觉均受累，其范围与周围神经的感觉分布区相一致。
4．脊髓横断性损害 损害的脊髓神经节段以下，深、浅感觉均受累。
5．半侧脊髓损害 损害的脊髓神经节段以下，同侧深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，两侧触觉正常，同侧运动功能障碍，称为“半侧脊髓损害综合征”。
（四）感觉障碍的分级法
1．S“0”级：完全无感觉。
2．S“1”级：深痛觉存在。
3．S“2”级：有痛觉和部分触觉。
4．S“3”级：痛觉和触觉完全。
5．S“4”级：痛觉和触觉完全，两点辨别觉存在但距离较大。
6．S“5”级：感觉完全正常。
四、生理反射
（一）深反射（腱反射和骨膜反射）
1．肱二头肌腱反射 肌皮神经支配；节段定位－C5、（C6）。
2．桡骨膜反射 桡神经支配；节段定位－（C5）、C6。
3．肱三头肌腱反射 桡神经支配；节段定位－C7。
4．膝腱反射 股神经支配；节段定位－L3～L4。
5．跟腱反射 胫神经支配；节段定位－S1～S2。
（二）深反射异常的临床意义
深反射减弱或消失，表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因中枢的抑制释放而反射增强，也可因超限制而反射消失。
1．反射亢进或阵挛 该神经节段以上的上运动神经元病变。
2．反射消失 孤立性提示一个神经根病变；广泛性提示周围神经病。
3．反射减退 周围神经病、肌肉或小脑综合征；脊髓休克早期。
4．反射扩展 反射扩展支配肌平面以上存在上运动神经元损害。
5．反射逆转 反射消失的节段为病变节段。
6．钟摆样反射 小脑病变。
（三）浅反射（刺激皮肤所引起的反射）
浅反射减弱或消失，表示反射弧的抑制或中断。反射弧未中断时，如上运动神经元损害，可因浅反射的皮层反射通路受损，也表现为反射减弱或消失。
1．角膜反射 节段定位－Ⅴ、Ⅶ对脑神经。同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变；双侧直接角膜反射和间接角膜反射均消失，提示三叉神经病变；深昏迷角膜反射消失。
3．腹壁反射 上腹壁反射节段定位－T7～T8，中腹壁反射节段定位－T9～T10，下腹壁反射节段定位－T11～T12。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反射消失见于相应脊髓节段病变；正常人腹壁反射可减弱，尤其是腹肌松弛的经产妇；昏迷、急腹症腹壁反射完全消失。
3．提睾反射 节段定位－L1～L2。一侧消失或减弱提示锥体束损害；双侧反射消失提示L1～L2病变；年老、阴囊睾丸疾患者反射可消失；正常情况下也可以两侧不对称。
4．肛门反射 节段定位－S4～S5。反射消失见于相应脊髓节段病变。
五、病理反射
在中枢神经损害时，才会出现异常反射，但在2岁以下小儿，正常亦可引出。
（一）锥体束征
1．Hoffmann征 医生快速弹刮患者中指指甲，引起诸手指的掌屈反应为阳性。
2．Babinski征 医生轻划患者足跖外侧，引起趾背伸，余趾呈扇形分开为阳性。
3．Oppenheim征 医生以拇、示指用力沿患者胫骨前缘两侧面从上而下推压，若出现趾背伸，余趾呈扇形分开，则本试验阳性。
4．Gordon征 医生用力捏压患者小腿腓肠肌，若出现趾背伸，余趾呈扇形分开为阳性。
5．踝阵挛 医生一手托住患者小腿，另一手握足，突然用力使其踝关节突然背伸，然后放松，如出现踝关节自发的节律性的伸屈运动为阳性。
6．髌阵挛 患者仰卧伸直下肢，医生以一手的拇、示两指持髌骨上极，用力向下快速推动髌骨数次，且保持一定的推力，引起髌骨自发的节律性上下运动为阳性。
阵挛为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。
（二）脑膜刺激征
1．项强直 患者仰卧，去枕，医生右手示、中、环 ............

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