中医儿科诊疗思维 - (EPUB全文下载)

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书籍内容：

第1章 新生儿病证
第2章 肺系病证
第3章 脾系病证
第4章 肾系病证
第5章 心肝病证
第6章 寄生虫病证
第7章 传染病证
第8章 其他病证
第1章 新生儿病证
第一节 胎黄
胎黄与胎禀因素有关，以新生儿皮肤、黏膜、巩膜发黄为特征，故称“胎黄”，又称“胎疸”。西医学称为新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤积、肝细胞性黄疸等。巢元方在《诸病源候论》中已有胎疸的论述。鲁伯嗣在《婴童百问》中指出了胎黄有阳黄、阴黄的区别，并用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等方分别治疗。
一、诊疗思维
（一）病因病机分析
新生儿病理性黄疸发生的原因，主要为胎禀湿蕴，病变脏腑在肝、胆、脾、胃。其发病机制主要为胎中禀受脾胃湿热、寒湿内蕴，或日久气滞血瘀，以致肝失疏泄，胆汁外溢，形成黄疸。
1．湿热郁蒸孕母内蕴湿热之毒，遗于胎儿，如夏鼎的《幼科铁镜·辨胎黄》所言：“胎黄，由娠母感受湿热，传于胎儿，故儿生下，面目通身皆如金黄色。”患儿感受其母湿热邪毒，郁阻于脾胃，熏蒸于肝胆，气机不畅，肝胆疏泄失常而发生黄疸，其黄疸鲜明如橘皮。热毒炽盛者，黄疸可迅速加深而易转为变证。
2．寒湿阻滞若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生，或为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。如叶桂的《临证指南医案·疸》所言：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒湿内阻，脾不化湿，外溢皮肤，黄疸色泽晦暗。
3．气滞血瘀若小儿禀赋异常，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结日久，肝经气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。如张璐的《张氏医通·黄疸》所说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机不畅，络脉瘀积，肝胆疏泄失常而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下痞块等症。
胎黄重症可产生变证。如湿热化火，邪陷厥阴，可出现神昏、抽搐的险象，此为胎黄动风证；若正不胜邪，气阳虚衰，可致阳气暴脱，则成胎黄虚脱证。
（二）诊断思维
1．辨病思维
（1）诊断要点
①生理性黄疸
a.黄疸出现时间较晚，持续时间较短。一般在生后2～3天（早产儿3～4天）出现，4～6天最重，足月儿生后10～14天消退，早产儿可延迟至3～4周消退。
b.黄疸程度较轻。血清总胆红素足月儿低于221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿低于257μmol/L（15mg/dl）。以未结合胆红素为主，结合胆红素低于34μmol/L（2mg/dl）。
c.一般情况良好，不伴有其他临床症状。
d.排除引起病理性黄疸的各种疾病。
②病理性黄疸
a.黄疸出现过早或过晚，持续时间较长。常在生后24小时或36小时内出现，或生后1周、数周出现。持续时间足月儿大于2周，早产儿大于4周，或黄疸消退后再次出现。
b.黄疸程度较重。血清总胆红素足月儿高于221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿高于257μmol/L（15mg/dl）。或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）。血清结合胆红素高于34μmol/L（2mg/dl）。
c.有不同程度的各种伴随症状。
d.可依据伴随症状、体征和理化检查结果，进一步作出疾病诊断。如黄疸伴贫血、网织红细胞增多为溶血性黄疸，母子血型测定可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如神萎、不哭、体温不升或有波动，多为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，多考虑新生儿肝炎综合征，相关抗原抗体检查有助于病因诊断。黄疸伴肝脏进行性肿大，大便灰白，黄疸逐渐加深，多为胆汁淤滞或先天性胆道闭锁。
（2）鉴别诊断
①新生儿溶血病：黄疸开始时间为生后24小时内或第2天，持续1个月或更长，以非结合胆红素升高为主，为溶血性贫血，肝脾大，母婴血型不合，严重者并发胆红素脑病。
②母乳性黄疸：黄疸开始时间为生后4～7天，持续2个月左右，以非结合胆红素升高为主，无临床症状。
③新生儿败血症：黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1～2周或更长。早期以非结合胆红素增高为主，晚期以结合胆红素增高为主，溶血性，晚期并肝细胞性，感染中毒症状。
④葡萄糖 6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏：黄疸开始时间为生后2～4天，12周或更长，以非结合胆红素增高为主，溶血性贫血，常有发病诱因。
⑤新生儿肝炎：黄疸开始时间为生后数日至数周，持续4周或更长，以结合胆红素增高为主，阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高，激素可退黄。
2．辨证思维首先要辨清是生理性或病理性胎黄。对病理性胎黄以八纲辨证为纲，首先辨其阴阳。若起病急、病程短，黄疸色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄；若起病缓、日久不退，黄疸色泽晦暗，舌淡苔白者，为阴黄。若病程经久，日渐加重，黄疸色泽晦暗渐转墨绿，肝脾肿大质硬，为瘀积发黄。黄疸急速加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。黄疸显著，伴有神识昏迷、尖叫抽搐、角弓反张等，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。
（三）治则思维
生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸虽轻而诊断未能肯定者，可用单味茵陈蒿煎服。病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。阳黄治以清热利湿退黄，阴黄治以温中化湿退黄，气滞血瘀证以化瘀消积为主。同时，应结合疾病诊断和变证辨别施治，必要时中西医结合治疗。
（四）辨证论治
1．常证
（1）湿热郁蒸
【证候】面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，小便深黄，哭闹不安，不欲吮乳，呕吐腹胀，大便秘结，或有发热，舌质红，苔黄腻。
【辨证】本证为阳黄证，病初多见此证。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。热重于湿者，常伴发热哭闹，舌红苔黄；湿重于热者，多无发热，而有纳呆，苔腻。本证重症易发生胎黄动风证和胎黄虚脱证之变证。
【治法】清热利湿退黄。
【主方】茵陈蒿汤加减。
【处方举例】茵陈蒿6g，栀子3g，大黄（后下）1.5g，泽泻3g，车前子（包煎）3g，黄芩3g，金钱草3g。（以1个月为例）
（2）寒湿阻滞
【证候】面目皮肤发黄，色泽晦暗，日久难退，精神委靡，四肢欠温，不思进食，大便溏薄色灰白，小便短 ............

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