小儿科疾病诊断与治疗 - (EPUB全文下载)

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目录
第一章 新生儿疾病
第二章 儿科传染病
第三章 儿科呼吸系统疾病
第四章 儿科消化系统疾病
第五章 儿科循环系统疾病
第六章 儿科血液疾病
第七章 儿科结缔组织疾病
第八章 儿科泌尿系统疾病
第九章 小儿营养性疾病
第十章 儿科神经系统疾病
第十一章 儿科精神疾病
第十二章 儿科其他疾病
第十三章 儿科急救
第十四章 常用诊断技术
第十五章 常用治疗方法
第十六章 治疗操作技术
第一章
新生儿疾病
　　第一节新生儿肺炎
　　新生儿肺炎是新生儿期的常见病，按病因可分为：
　　①吸入性肺炎：因吸入胎粪、羊水等引起继发感染，也可因吞咽反射不成熟，吞咽动作不协调，食管反流或腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入引起；
　　②感染性肺炎：出生前感染，往往因羊膜早破、母亲有感染、病原体通过胎盘屏障至胎儿，或分娩过程胎儿吸入母亲产道中污染分泌物引起；出生后感染性肺炎，则往往与消毒隔离制度不严，患儿与呼吸道感染患者接触或患败血症经血行播散所致。
　　产前肺炎的大体解剖在肺脏和胸膜外观看不到实质病变，只有在组织切片上能看到极为广泛的肺泡内炎症变化，有时还可见到羊水的沉渣，如角化上皮细胞。出生后第一天发病的肺部病变可能与肺透明膜病相似。出生后感染的细菌性肺炎与小儿支气管肺炎相仿，而病毒性肺炎则为间质性改变。
　　本节主要阐述感染性肺炎的诊断和治疗。
　　一、诊断
　　感染性肺炎具体可根据下列几点诊断：
　　
1
．病史和体征
　　孕妇产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫，出生后的新生儿有产前感染性肺炎的可能。
　　出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征。新生儿肺炎的症状往往表现为鼻塞、咳嗽、发热、精神萎靡、呛奶、不哭、口吐细白泡沫、鼻翼翕动（小鼻子不停地翕动）、点头呼吸（头随着气急加重与呼吸同时一点一点）、呼吸浅等表现；口周或肢端可见青紫，其他部位皮肤发灰或苍白；胸骨上、肋骨间的软组织在吸气时出现凹陷；严重者可呼吸暂停。
　　诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症。
　　
2
．胸部
X
线片
　　病毒性肺炎以间质改变为主，细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较多。新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝。局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。
　　
3
．病原学诊断
　　肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养，同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如
ELISA
或
PCR
。
　　【鉴别诊断】
　　新生儿肺炎的诊断需与下列疾病鉴别，尤其对产前感染性肺炎更属重要。
　　
1
．肺透明膜病
　　由于缺乏肺表面活性物质，呼吸困难发生在出生后
12
小时以内，逐渐加重，病情进展较产前肺炎稍慢。但这两种疾病常不易从临床、
X
线片以及病理上鉴别，因此对肺透明膜病也可试作产前感染性肺炎（特别是
B
组链球菌肺炎）治疗，采用较大剂量青霉素。
　　
2
．缺氧缺血性脑病
　　在足月儿本症多由于窒息引起，在早产儿则不一定有缺氧史。发病开始即出现呼吸不规则，肌张力增高或降低，有时发生惊厥，但产前肺炎起病稍晚，神经系统症状较少。
　　
3
．先天性心脏病
　　一般需与复杂的先心或出生后不久即出现青紫的先心鉴别。先心在生后数天内出现呼吸增快或青紫，心脏有时可听到杂音，而肺部无啰音，胸部
X
线片可资鉴别。
　　
4
．横膈疝
　　腹腔内脏经过疝孔进入胸腔，压迫心肺，引起肺发育不良，出现气促，胸部
X
线片可帮助鉴别。
　　
5
．巨细胞病毒引起的肺炎
　　起病缓慢，症状有发热、干咳、气促、胸部
X
线片为典型的间质性肺炎，这些和衣原体肺炎相似，但巨细胞包涵体病患儿肝脾肿大明显，有时伴黄疸。
　　【实验室检查】
　　
1
．血象
　　周围血白细胞可＜
5
×
109/L
或＞
20
×
109/L
，也可在正常范围。
　　
2
．荧光抗体和血清抗体检查
　　
IgG IgM
增高，脐血
IgM
＞
200
～
300mg/L
，或特异性
IgM
增高，对宫内感染诊断有意义。
　　
3
．病原学诊断
　　应依据鼻咽部分泌物细菌培养，病毒分离进行诊断，生后立即进行胃液涂片查找白细胞与抗原，或取血样、咽部分泌物、气管分泌物等进行涂片培养，对流免疫电泳等检测，有助于病原学诊断。
　　【辅助检查】
　　⑴
X
线胸片检查所见及意义：
　　①间质性肺炎
　　宫内病毒感染者，
X
线胸片表现为间质性肺炎改变。
　　⑵支气管肺炎
　　通过羊水感染者，
X
线胸片可见两侧肺纹理增粗，多显示支气管肺炎改变。出生后感染性肺炎
X
线胸片常显示弥漫性、深浅不一的模糊影。也可表现为两肺广泛点状或大小不一的浸润影，偶见大叶实变影。
　　⑶并发症
　　常见肺气肿、胎粪吸入者往往有明显阻塞性肺气肿，肺不张和两肺不规则斑片或粗大结节阴影。金黄色葡萄球菌感染者常伴脓胸，脓气胸或肺大疱。
　　二、治疗
　　应采用综合措施，加强护理，保持呼吸道通畅。除保暖、供氧等外，应积极控制感染，针对不同病原予以抗生素治疗，适当限制液量，纠正酸中毒，对症处理，防治并发症。
　　
1
．一般治疗
　　尽快清除吸入物，给氧，加强护理和监护，注意保暖，使患儿皮温达
36
．
5
℃。室内空气要新鲜，环境温度
22
～
26
℃，相对湿度在
55
％～
60
％。吸净口、咽、鼻部分泌物，保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，有利于痰液排出。
　　
2
．供氧
　　有低氧血症时可根据病情供氧，维持血氧在
6
．
65
～
10
．
7kPa
（
50
～
80mmHg
）。不超过
16
．
0kPa
（
120mmHg
），以防氧中毒。重症并发呼吸衰竭者，可用持续正压呼吸或气管插管后机械通气。
　　
3
．抗生素
　　新生儿出生后，一旦发现呼吸增快，即开始抗生素治疗：细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜。原则上根据病原菌选用抗生素：
　　⑴金黄色葡萄球菌感染：如金黄色葡萄球菌可用耐酶青霉素，第一代头孢菌素或氨苄西林（氨苄青霉素）。 ............

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