肝胆病证妙谛 - (EPUB全文下载)

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书籍内容：

第一章 黄疸
第二章 胁痛
第三章 胆胀
第四章 鼓胀
第五章 积聚（肝积）
第六章 肝痈（肝脓肿）
第一章 黄疸
黄疸，古文献中亦称“黄瘅”，是指以面、目、皮肤色黄，小便黄赤为特征的疾患。它与西医学中的黄疸含义相同，包括西医中的阻塞性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸，以及凡是引起血中胆红素异常升高的疾病。
黄疸一病，首载于《内经》，称之为“黄瘅”。《伤寒论》、《金匮要略》分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等5种，并对其病因病机、治法方药进行了较为系统的阐述。自此之后，历代医家在《内经》和张仲景的基础上不断总结临床实践经验，逐步加深了对黄疸的认识，在理论上和治疗上不断求得发展，逐渐日臻完善。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》：黄疸定义、主症与病因病机
1.《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”
2.《灵枢·论疾诊尺》：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”
黄疸病名首见于《内经》。其对黄疸主症的描述十分准确，尿黄、目黄是黄疸的基本特征之一，此外还可见到身体其他的部位发黄。
3.《素问·六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”。
这是最早对黄疸病因病机的描述。《内经》提出了炎暑湿热之邪搏结为黄疸的病因病机，这也是至今临床中最常见的病因病机。
4.《素问·玉机真脏论》：“病入舍于肺……弗治，肺即传而行之肝；……弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄。”
阐述外邪侵入人体，经过脏腑传变而发为黄疸的机制，肝病传脾，木郁克土，土郁生湿，郁而发黄，是为黄疸。
5.《灵枢·经脉篇》：“脾所生病者，……溏瘕泄，水闭，黄疸”；“肾所生病者，……黄疸肠癖。”
黄疸的形成，除与肝胆的关系密切外，与脾肾也有关。此理论为后世从脾从肾治疗黄疸提供了思路。
6.《素问·玉机真脏论》：“湿热相交，民当病瘅。”
“疸”古字“瘅”，“黄瘅”即黄疸。《内经》云：“疸者热也”。《康熙字典》解释“瘅者，热、劳也”。因此从字面上看黄疸与“热”、“劳”有关。《内经》指出黄疸的病因病机是湿热，即“湿热相交”，后世认为湿热是黄疸的主要病因，其理论渊源于此，正如《丹溪心法》所指出的：“疸不用分其五，同是湿热。”
二、张仲景《伤寒论》：黄疸治疗的原则
1.《伤寒论·阳明病篇》第199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄”。
2.《伤寒论·阳明病篇》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。
以上两条经文指出了无汗、小便不利、湿热瘀郁不解是产生黄疸的根本原因。因为无汗则热不得外越，小便不利则湿不得下泄。湿热合邪，郁积不化，便要产生黄疸。要点是“瘀热在里”，治疗的原则是给邪以出路。此为后世汗、下、清三大法则治疗黄疸提供了理论基础。
3.《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第259条： “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”
黄疸的形成不仅与湿热有关，与寒湿也有关。湿热黄疸过用苦寒之品，或病人脾胃虚弱，或过食生冷，复感寒邪直伤脾胃；或长期过量饮酒，既病湿热，又病脾虚，加之久用苦寒，必伤阳气。寒为阴邪，寒性凝滞，使脾阳不振，水湿输布失调，肝胆疏泄失司，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发生黄疸。本条所指属于本虚标实之阴黄，病人可见身目发黄、面色晦暗如烟熏、畏寒、口干不喜饮、大便稀溏、恶心呕吐、舌淡、苔白腻、或舌胖边有齿痕，多见于肝病后期。阴黄预后较阳黄为差，严重者可危及生命，如发展至积聚、臌胀，甚至肝癌阶段的黄疸都是很危重的。
张仲景关于寒湿发黄的理论为后世补脾、温阳化湿法治疗黄疸提供了思路。清·程国彭在《医学心悟》中提出茵陈术附汤（详见该方），可以看作是对张仲景学术思想的进一步发展。
三、张仲景《金匮要略》：黄疸的分类、治则与预后
1.《金匮要略·黄疸病脉证治》：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状不治。”“心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”
2.《金匮要略·黄疸病脉证治》：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”
3.《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”
4.《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如蒜状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”
5.《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”
从以上5条原文可见，《金匮要略》是最早对黄疸进行分类的文献。张仲景将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等5种。其对黄疸的分类主要是从病因来分的，如因饮食失节，脾胃所伤的为谷疸，因饮酒过多，湿热内蕴的为酒疸。但从其证治内容来看，却有湿热发黄，寒湿发黄，火劫发黄，燥结发黄，女劳发黄等。张仲景还认为谷疸、酒疸的发病与湿热有关，受害脏腑在脾，但女劳疸则由于纵欲过度，肾虚热浮所致。
6.《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“黄家所得，从湿得之。”
由于湿阻中焦，脾胃升降失调，影响肝胆疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发生黄疸。临床根据湿热、寒湿的不同病因病机有阳黄、阴黄之分。但不论阳黄、阴黄，其总的病机为脾胃升降失调，水液代谢障碍所致，故后世有“无湿不作疸”之论。
7.《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“诸病黄家，但利其小便”。
黄疸的发生，多由于湿热内蕴，气化失职，小便不利，导致湿热无从排泄，日久熏蒸而成黄疸。因此，治疗黄疸的大法当以清热化湿，通利小便为主。
对张仲景利小便以治黄，历代医家均有深刻体会，例如金代刘完素《河间六书》指出：“小便不利者，湿热发黄之证也。”李东垣在《东垣十书》中记载：“小便不利，烦躁而渴，加茯苓、猪苓、滑石、当归 ............

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